关于印发《阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法》
《阿坝州城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知
阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法
第一章 总则第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现我州城乡统筹一体化管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）等相关规定，结合我州实际，制定本办法。
第二条 城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）遵循以下原则：
（一）广覆盖、保基本、多层次、可持续；第三条 居民医保实行州级统筹、分级负责，全州统一参保范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一信息系统、统一基金管理和目标考核。
（二）筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；
（三）以收定支，收支平衡，略有结余；
（四）权利与义务相对应；
（五）个人缴费和政府补助相结合。
第二章 参保范围第四条 参保范围包括下列对象：
（一）具有阿坝州户籍，未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民；
（二）未在异地参加基本医疗保险且持有阿坝州居住证的州外户籍城乡居民；
（三）农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，有困难的可按照规定参加居民医保。
第三章 基金筹集及标准第五条 基金的构成：第六条 参加居民医保的，个人应当按照本办法规定缴纳基本医疗保险费，政府给予财政补助。财政补助资金由州、县（市）财政足额纳入同级预算。 第七条 居民医保个人缴费标准设两档。2017年个人缴费标准为：第一档150元/人.年；第二档300元/人.年。以后年度缴费标准由州人力资源社会保障部门会同州财政等相关部门根据基金收支及相关政策规定适时调整，并向社会公布后执行。
（一）财政补助资金；
（二）个人缴费；
（三）利息收入；
（四）其他收入。
第四章 参保缴费第八条 居民医保实行按年度一次性参保缴费。每年 10 月1日至当年12月25日前为下一年度居民参保缴费办理期，参保
居民应当一次性缴纳下一年度的居民医保费。保险有效期为次年的1月1日零时至12月31日24时（以下称保险年度）。
第九条 居民在参保缴费办理期内自主选择缴费档次参保缴费，超过参保缴费办理期的，不予办理登记缴费。逾期未参保
缴费的，不能享受居民医保待遇。
第十条 具有本州户籍的以下特殊困难群体参加居民医保，由政府按照第一档缴费标准给予补助，个人选择第二档标准的缴
费差额部分由本人承担：
（一）全额补助对象：
1.城镇“三无”人员；
2.农村五保供养对象；
3.纳入城乡最低生活保障的重度残疾人（持中华人民共和国Ⅰ、Ⅱ级残疾证）及重度精神病人；
4.在乡重点优抚对象。
（二）部分补助对象：
城乡居民最低生活保障对象（除本条第一款第三项规定的对象），由民政部门对个人缴费部分补助60元。
（三）建档立卡贫困人员按照国家、省、州相关规定参保。
第十一条 居民凭有效身份证明到户籍所在地（州外户籍居民在居住地）乡（镇）人民政府集中办理参保登记手续。特殊困难群体由户籍所在地县（市）民政、残联和扶贫等部门按职能核定其身份信息，并由户籍所在地县（市）民政、财政等部门代其缴纳补助部分。被征地居民的医疗保险费用，由征地主体部门按第二档缴费标准为其办理参保登记手续。
第十二条 居民因下列特殊原因未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的，可以在规定时限内办理参保：
（一）与单位解除劳动关系的；
（二）享受失业保险待遇期满的；
（三）复员退伍的；
（四）刑满释放的；
（五）新出生的婴儿。
第五章 医疗保险待遇第十三条 居民医保待遇包括住院医疗费用、生育医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用、门诊统筹医疗费用报销和大病保险
赔付。
第十四条 参保居民住院医疗费用、生育医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用由居民医保统筹基金支付，门诊统筹医疗费用由居民医保门诊统筹基金支付，支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等相关规定执行。
第十五条 2017 年度居民医保统筹基金最高支付限额为 15万元，以后年度最高限额标准由州人力资源社会保障部门会同州
财政等相关部门根据基金收支及相关政策规定适时调整，并向社会公布后执行。
第十六条 参保居民住院使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人应先行自付一定比例。
第十七条 住院医疗待遇 非定点医疗机构符合报销政策范围内的总费用先由个人自费 30%，剩余部分按50%报销。住院医疗费用实行单次结算，由下级转上级医疗机构住院治疗的患者，住院起付标准只补差额部分；由上级转入下级医疗机构住院的患者，不再另行计算起付线。
（一）参保居民患病住院治疗发生符合居民医保统筹基金支付范围的医疗费用，扣减住院报销起付线后，按医院等级及缴费档次确定报销比例。其起付线、报销比例为：
（二）因外伤住院治疗发生的符合居民医保统筹基金支付范围的医疗费用，按本条第一款相应医疗机构报销比例下降20%。
（三）父（母）按规定参加了我州居民医保或职工医保的新生儿，个人当年不缴费，自出生之日起享受当年居民医保待遇。
（四）参保居民患病住院治疗的床位费根据医院等级按日限额报销：
第十八条 生育医疗待遇 住院分娩费用，实行限额报销。
（一）参保孕产妇在基本医疗保险期内，在医疗机构发生的
（二）参保孕产妇因住院分娩引起的并发症产生的医疗费用按居民住院医疗费用规定报销。
第十九条 门诊特殊疾病医疗待遇慢性疾病：1. II、III级高血压；2.各种心脏病合并心功能不全；3.糖尿病;4.肝硬化;5.脑血管疾病后遗症;6.甲状腺机能亢进症或减退症;7.系统性红斑狼疮; 8.类风湿关节炎;9.慢性阻塞性肺部疾病（含矽肺病）;10.精神类疾病;11.癫痫;12.慢性病毒性肝炎;13.各种原因引起的偏瘫（丧失劳动能力）全瘫;14.先天原因引起的心、脑、肾疾病；15.结核病;16.帕金森病;17.特发性血小板减少性紫癜;18.白癜风。重特大疾病：1.0—14周岁（含14周岁）儿童白血病；2.0—14周岁（含14周岁）儿童先心病；3.乳腺癌；4.宫颈癌；5.终末期肾病；6.耐多药肺结核；7.艾滋病机会性感染；8.肝癌；9.胃癌；10.肺癌；11.苯丙酮尿症；12.食道癌；13.结肠癌；14.直肠癌；15.慢性粒细胞白血病；16.急性心肌梗塞；17.脑梗死；18.血友病；19.再生障碍性贫血；20.肝、肾移植后抗排治疗；21.唇腭裂；22.重症胰腺炎；23.尿道下裂；24.其他恶性肿瘤。
（一）将以下慢性病和重特大疾病及其他恶性肿瘤疾病纳入门诊特殊病种，具体病种名称如下。
（二）慢性病不设起付线，报销比例为70%，可申请多个病种，年度内最高支付限额为3000元。
（三）重特大疾病统筹年度计算一次600元起付线，报销比例为70%，门诊补助与当年实际获得的住院补偿累计计算，总额
不超过最高支付限额15万元。
（四）门诊特殊疾病实行有效年限管理，费用按年度报销。
（五）门诊特殊病种实行动态管理，门诊特殊病种由州人力资源社会保障部门会同州财政等相关部门根据基金收支及相关
政策规定适时调整，并向社会公布后执行。
（六）门诊特殊病种认定标准及其诊疗范围由州人力资源社会保障部门另行制定。
第二十条 门诊统筹医疗待遇
（一）门诊医疗费用统筹基金从居民医保基金中划拨，用于参保居民普通门诊医疗费用支付，不建立个人或家庭账户。门诊统筹基金限当年使用，结余资金转入居民医保统筹基金。
（二）门诊统筹补偿不设起付线和报销比例。一个保险年度内报销封顶线一档为25元/人/年、二档为45元/人/年，即看即报，由医疗机构先行垫付，按季度结算。
（三）一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）按5元/人/年标准纳入门诊医疗费用统筹基金支付范
围，实行总额控制。
第二十一条 城乡居民大病保险赔付通过向商业保险机构再投保的方式为参保居民建立大病保险，所需资金在居民医保基金中列支，参保居民个人不缴费。城乡居民大病保险按照国家、省、州相关规定执行。
第二十二条 特殊困难群体在定点医疗机构发生的住院医疗费用在基本医疗保险、大病保险按规定报销后仍有困难的，可
按相关规定向民政部门申请医疗救助。
第二十三条 下列医疗康复项目纳入基本医疗保险报销范围，报销管理办法按国家、省、州相关规定执行：
（一）运动疗法；
（二）偏瘫肢体综合训练；
（三）脑瘫肢体综合训练；
（四）截瘫肢体综合训练；
（五）作业疗法；
（六）认知知觉功能障碍训练；
（七）言语训练；
（八）吞咽功能障碍训练；
（九）日常生活能力评定；
（十）康复综合评定；
（十一）吞咽功能障碍检查；
（十二）手功能评定；
（十三）平衡试验；
（十四）平衡训练；
（十五）表面肌电图检查；
（十六）轮椅技能训练；
（十七）耐力训练；
（十八）大关节松动训练；
（十九）徒手手功能训练；
（二十）截肢肢体综合训练；
（二十一）小儿行为听力测试；
（二十二）孤独症诊断访谈量表(ADI)测评；
（二十三）日常生活动作训练；
（二十四）职业功能训练；
（二十五）精神障碍作业疗法训练；
（二十六）减重支持系统训练；第二十四条 居民医保统筹基金不予支付范围由州人力资源社会保障部门另行制定。
（二十七）电动起立床训练；
（二十八）儿童听力障碍语言训练；
（二十九）言语能力筛查。
第六章 医疗服务及费用结算管理第二十五条 对符合条件的医疗机构和承担基本公共服务职能的基层卫生服务机构实行定点协议管理，州人力资源社会保
障部门制定协议管理的规则和程序；州、县（市）医保经办机构完善评估办法、经办规程和服务协议，将纳入协议管理医药机构的医疗保险服务进行监督管理，严格履行医疗保险服务协议。
第二十六条 居民医保实行信息化管理。参保居民因病在州内定点医疗机构住院，以及在州外已实现异地就医即时结算的医
疗机构发生的符合居民医保基金支付范围的医疗费用实行即时结算；在州外未实现即时结算的定点医疗机构治疗发生的医疗费用和在非定点医疗机构发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算专用票据等资料到参保地申请报销。
第二十七条 建立双向转诊转院制度。参保居民因病在州内医疗机构治疗后需转诊转院的，由所在地县级以上医疗机构签署
意见，并在参保地医保经办机构备案（危重抢救病人除外）。未办理转诊转院手续发生的医疗费用，按照十七条第一款相应医疗机构对应的起付线和支付比例计算出报销金额的60%为实际报销金额。
第二十八条 建立州外就医申报制度。在异地居住或在州外务工的参保居民，因病需要在居住地或务工地医疗机构住院治疗
的，应及时向参保所在地医保经办机构申报，未申报的，按照十七条第一款相应医疗机构对应的起付线和支付比例计算出报销金额的60%为实际报销金额。
第七章 医疗保险关系转接第二十九条 居民医保和城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）关系可相互转移接续，相互转接后，仍保留其原参保
缴费记录。
（一）法定劳动年龄内的参保居民需转入职工医保的，按照我州职工医保缴费办法，一次性补足居民医保与职工医保缴费差额后，原参加居民医保缴费年限合并计算为职工医保缴费年限。补缴医疗保险费以转入职工医保时的当期职工医保缴费基数为标准。
（二）居民医保转入职工医保的最低缴费年限按照职工医保规定执行，医疗保险待遇从转入并补足职工医保差额后次月起享受职工医保待遇。未补足差额的按照首次参保确定职工医保医疗待遇等待期，等待期间发生医疗费用的，享受居民医保待遇。
（三）参加职工医保人员失业且享受失业保险待遇期满后，可选择参加居民医保，从接续参保缴费之日起享受居民医保待
遇。
第八章 基金管理与监督
第三十条 居民医保统筹基金纳入社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，不得挤占挪用。
第三十一条 建立健全居民医保基金预决算制度、定点医疗机构考核制度、内部审计制度、信息公开制度，确保基金的安全。
运行
第三十二条 居民医保费的征缴、收入管理，按照《社会保险法》等有关规定执行。
第三十三条 州、县（市）人力资源社会保障部门、财政部门、审计部门应当定期和不定期对城乡居民医保基金收入、支出、结余和管理情况进行监督检查。州、县（市）医保经办机构应建立健全内控制度，按照职责分工和社会保险基金财务制度规定进行会计核算和编制基金预、决算，按季度分析基金运行情况。州人力资源社会保障部门和财政部门应建立和完善居民医保基金预警机制，州级统筹基金可能出现缺口时，应及时向州人民政府报告，并采取措施予以解决。
第三十四条 各县（市）当期出现的支出缺口由各县（市）人民政府自行解决。
第三十五条 各县（市）、卧龙截止到 2016 年 12 月 31 日新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险统筹基金累计结余，全额上解州级医疗保险基金财政专户。
第三十六条 各相关部门、医保经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，定点医疗机构及其工作人员以合 社会保险法》及相关规定处理。对涉嫌犯罪的，按规定移交司法
谋、欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的，参保居民采取欺诈等手段骗取医疗保险基金的，按《中华人民共和国
机关处理。
第九章 组织管理第三十七条 州人力资源社会保障部门负责全州居民医保管理工作。县（市）人力资源社会保障部门负责本行政区域内的
居民医保管理工作。州医保经办机构负责指导全州居民医保业务经办。县（市）医保经办机构负责经办辖区内的居民医保业务工作。
第三十八条 各县（市）、卧龙人民政府负责辖区内居民医保统筹协调工作，实行重点目标管理。各乡（镇）人民政府、寺
庙管理委员会负责辖区内居民宣传动员和参保缴费的具体工作；财政部门负责政府补助资金的拨付和基金的监督管理工作；审计部门负责居民医保基金收支的审计监督工作；卫生计生部门负责定点医疗机构的医疗服务管理、孕产妇生育政策合法性确认及生育补助发放工作；教育部门负责督促学校、托幼机构做好学生、幼儿参保缴费的组织工作；民政、残联和扶贫部门负责特殊困难群体的资格确认及保费代缴工作；公安部门负责参保人员户籍认定和身份证发放工作；发展和改革、监察、食品药品监督管理等有关部门应按照各自职能，协助做好居民医保工作。
第三十九条 建立城乡居民医保经办工作经费保障机制。对完成当年基金征收任务的县（市），以当年实际参保人数为基数，按照3元/人/年的标准安排居民医保专项业务经费，足额纳入同级财政预算。
第十章附 则第四十条 居民医保待遇水平根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。调整标准由
州人力资源社会保障部门会同财政等部门提出意见报州人民政府批准后执行。
第四十一条 本办法自 2017 年 1 月 1 日起施行。原新型农村合作医疗及城镇居民基本医疗保险政策同时废止。国家、省、州有新规定的按新规定执行。
第四十二条 州人力资源社会保障部门和州财政部门根据本办法制定实施细则。
第四十三条 本办法由州人力资源社会保障部门负责解释。
阿坝州城乡居民基本医疗保险实施细则
第一条 为切实做好城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）工作，根据《阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）的规定，制定本实施细则。
第一章 参保登记及缴费第二条 参保范围包括下列对象：
（一）具有阿坝州户籍，未纳入城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度覆盖范围的城乡居民；
（二）未在异地参加基本医疗保险且持有阿坝州居住证的州外户籍居民；
（三）农民工和灵活就业人员依法参加职工医保，有困难的可按照规定参加居民医保。
第三条 居民按下列规定办理参保缴费手续乡镇人民政府（村委会、社区）应核实参保缴费信息，在参保缴费办理期分批次将医保费缴存到县（市）医保基金收入户，同时向县（市）医保经办机构报送《阿坝州城乡居民参保缴费登记表》和《阿坝州城乡居民参保缴费花名册》纸质版和电子版。
（一）居民在户籍所在地的乡镇人民政府（村委会、社区）办理参保缴费手续,其中州外户籍人员在居住地乡镇人民政府（村委会、社区）办理参保缴费手续。乡镇人民政府（村委会、社区）指导填写《阿坝州城乡居民参保缴费登记表》，并统一代收参保居民个人缴纳的医保费，填报《阿坝州城乡居民参保缴费花名册》。
（二）在校学生由所属学校集中组织参保缴费，统一填写《阿 坝州城乡居民参保缴费登记表》和《阿坝州城乡居民参保缴费花名册》，在参保缴费期内到学校所在地县（市）医保经办机构办理参保缴费手续。
（三）户籍在州内的异地就读学生，由监护人在户口所在地医疗保险经办机构为其办理参保缴费手续。
（四）寺庙登记僧尼由所在寺庙管理委员会统一组织参保缴费。
（五）居民出生日期以本人有效身份证件记载为准。
第四条 居民在办理参保登记手续时，提供《阿坝州城乡居民基本医疗保险参保缴费登记表》，同时需提供以下资料：
（一）户口簿复印件或居住证复印件 1 份（未办理户口登记的新生婴儿需提供出生医学证明书）；
（二）身份证复印件1份；第五条 属于《实施办法》第十条的具有本州户籍的特殊困难群体参保时，由户籍所在地乡镇人民政府（村委会、社区）根据当年民政、残联和扶贫等部门按职能审核确认的困难补助名单进行身份确认，再办理参保登记手续。属于《实施办法》第十条第一、二款规定的对象，由所在县（市）民政部门在参保缴费期内按规定代缴个人缴费部分；属于《实施办法》第十条第三款规定的对象，由所在县（市）财政部门在参保缴费期内按规定代缴个人缴费部分。城乡居民最低生活保障对象（除重度残疾人）自行缴纳部分及特殊困难群体人员选择第二档缴费的档次差额部分，由个人在缴费时一并缴纳。
（三）2寸近期免冠彩照2张。
第六条 被征地居民的医疗保险费用，由征地主体部门按照第 二档缴费标准一次性趸交被征地居民的医保费，在预交期内享受第二档缴费标准的医疗保险待遇，由所在县（市）医保经办机构审核办理。
第七条 因与单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、复员退伍、刑满释放的特殊原因，未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的居民，应在上述情形发生之日起 3 个月内凭相关证明材料，到户籍所在地乡镇人民政府（村委会、社区）办理参保登记缴费手续，按当年政策规定缴纳个人缴费和政府补助合计金额，从缴费之日起享受居民医保待遇。
第八条 父（母）按规定参加了我州居民医保或职工医保的新生儿，个人当年不缴费，可凭父（母）参保证明和出生医学证
明，自出生之日起享受当年第二档缴费标准的居民医保待遇。
第九条 参保居民的户籍、学籍在我州境内跨县（市）转移并连续参保缴费的，转入地连续计算待遇年限；参保居民因参保状态发生变更或死亡后，由乡镇人民政府（村委会、社区）或学校及时到所在县医保经办机构办理变更或终止医保关系。不论是否享受待遇，已缴纳的医疗保险费不予退还。
第十条 2017年个人缴费标准为：第一档150元/人.年；第二档 300 元/人.年。以后年度缴费标准由州人力资源社会保障部门会同州财政部门等部门根据基金收支及相关政策规定适时调整，并向社会公布后执行。
第十一条 居民医保实行按年度一次性缴费。参保居民应在每年10月1日至12月25日缴纳下一年度的医保费。超过参保缴费
办理期的，不予办理登记缴费，不享受居民医保待遇。
第十二条 参保居民在一个保险年度内不得变换缴费档次。
第二章 医疗保险待遇第十三条 居民医保待遇支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险服务设施项目范围》和阿坝州医疗保险相关规定执行。阿坝州辖区内医疗机构的民族医药自制制剂按规定经州人力资源社会保障部门认定后纳入居民医保报销范围。
第十四条 居民医保基金支付范围：第十五条 2017 年度，居民医保统筹基金最高支付限额为 15万元，以后年度最高限额标准由州人力资源社会保障部门会同州财政部门等部门根据基金收支及相关政策规定适时调整，并向社会公布后执行。
（一）住院医疗待遇；
（二）生育医疗待遇；
（三）门诊特殊疾病医疗待遇；
（四）普通门诊医疗待遇；
（五）大病医疗保险保费。
第十六条 参保居民住院使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目和特殊医用材料等，个人应先行自付一定比例，按下列规定执行：
（一）乙类药品和治疗用血费用乙类药品个人先行自付10%、治疗用血个人先行自付30%后纳入住院报销范围，按相应比例报销。
（二）特殊检查治疗和医用材料
1.单项检查费或一次性治疗费在500元以下（含500元）的，按居民医保正常比例报销；超过500元的部分，自付20%后再按规定比例报销。
2.医用材料单价在100元（不含100元）以上至2000元（含2000元）以下的按90%计算基数；单价在2000元以上至5000元（含5000元）以下的按85%计算基数；单价在5000元以上至10000元（含10000元）以下的按 75%计算基数；单价在 10000 元以上至 50000 元（含50000元）以下的按70%计算基数；单价在50000元以上的按65%计算基数。
第十七条 住院医疗待遇非定点医疗机构符合报销政策范围内的总费用先由个人自费 30%，剩余部分按50%报销。住院医疗费用实行单次结算，由下级转上级医疗机构住院治疗的，住院起付标准只补差额部分；由上级转入下级医疗机构住院的，不再另行计算起付线。
（一）参保居民患病住院治疗发生符合居民医保统筹基金支付范围的医疗费用，扣减住院报销起付线后，按医院等级及缴费档次确定报销比例。其起付线、报销比例为：
（二）因外伤住院治疗发生的符合居民医保统筹基金支付范围的医疗费用，在本条第一款相应医疗机构支付标准的报销比例基础上下降20%。
（三）未办理转诊转院手续和州外就医未申报备案发生的住院医疗费用，在本条第一款相应医疗机构对应的起付线和支付比例计算出报销金额的60%为实际支付金额。
（四）参保居民住院治疗的床位标准根据医院等级按日限额报销，低于限额标准的，按实际金额报销。
第十八条 生育医疗待遇限额(元)胎生育的，每多生育一，增加200元。
（一）参保居民因分娩发生的符合人口与计划生育政策规定的住院医疗费用，纳入城乡居民医保统筹基金支付范围，按医院级别实行限额结算：
（二）参保居民因住院分娩引起的其他并发症产生的医疗费用按居民住院医疗费用规定报销。
第十九条 门诊特殊疾病医疗待遇
参保居民患病后需要长期依靠药物门诊治疗的慢性疾病和重特大疾病纳入门诊特殊疾病管理。
（一）参保居民申请纳入门诊特殊疾病，需具备二级及以上医院出具的疾病诊断证明和相关的检查报告单、治疗资料等，并填写《阿坝州基本医疗保险门诊特殊疾病补助审核表》，由医保经办机构组织评审。参保人员患多种门诊特殊疾病，符合申请标准可同时申请，如均获认定，其医疗费用可用于所认定的特殊疾病门诊医疗费用。其中，结核病的审批有效期为2年。
（二）符合审批病种所发生的医疗费用，由统筹基金按规定比例和年度最高支付限额报销，当年未达到申报限额的不能跨年度结转使用。
（三）门诊特殊疾病病种。慢性疾病：1.II、III级高血压；2.各种心脏病合并心功能不全；3.糖尿病;4.肝硬化;5.脑血管疾病后遗症;6.甲状腺机能亢进症或减退症;7.系统性红斑狼疮; 8.类风湿关节炎;9.慢性阻塞性肺部疾病（含矽肺病）;10.精神类疾病;11.癫痫;12.慢性病毒性肝炎;13.各种原因引起的偏瘫（丧失劳动能力）全瘫;14.先天原因引起的心、脑、肾疾病；15.结核病;16.帕金森病;17.特发性血小板减少性紫癜;18.白癜风。重特大疾病：1.0—14周岁（含14周岁）儿童白血病；2.0—14周岁（含14周岁）儿童先心病；3.乳腺癌；4.宫颈癌；5.终末期肾病；6.耐多药肺结核；7.艾滋病机会性感染；8.肝癌；9. 胃癌；10.肺癌；11.苯丙酮尿症；12.食道癌；13.结肠癌；14.直肠癌；15.慢性粒细胞白血病；16.急性心肌梗塞；17.脑梗死；18.血友病；19.再生障碍性贫血；20.肝、肾移植后抗排治疗；21.唇腭裂；22.重症胰腺炎；23.尿道下裂；24.其他恶性肿瘤。
（四）门诊特殊疾病的报销比例、最高支付限额为：
1.参保居民患有慢性疾病经申报认定后，符合居民医保政策范围内的门诊医疗费用不设起付线，报销比例为70%，可申请多
个病种，年度内最高支付限额为3000元。
2.参保居民患有重特大疾病经申报认定，符合居民医保政策报销范围内的门诊费用，统筹年度计算一次 600 元起付线，报销比例为70%，门诊补助与当年实际获得的住院补偿累计计算，总额不超过最高支付限额15万元。
第二十条 门诊统筹医疗待遇
（一）门诊医疗费用统筹基金从居民医保基金中划拨，用于参保居民普通门诊医疗费用支付，不建立个人或家庭账户。门诊统筹基金限当年使用，结余资金转入居民医保统筹基金。
（二）门诊统筹补偿不设起付线和报销比例。参保居民在参保地二级以下协议医疗机构发生的普通门诊医疗费，一个保险年度内报销封顶线一档为25元/人／年、二档为45元/人／年，即看即报,由医疗机构先行垫付 ,按季度结算。
（三）一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）按 5 元/人／年标准纳入门诊医疗费用统筹基金支付范围，实行总额控制。
1.县级公立医院取消药品加成后调增的门（急）诊诊查费为 6元/人/次，乡镇卫生院一般诊疗费标准10元/人/次，村卫生室一般 诊疗费为4.5元/人/次，从门诊统筹基金中支付。
2.一般诊疗费由乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室（站）先行垫付，按季度凭门诊单据，向所在县（市）医保经办机构申报，经审核后支付。
第二十一条 居民医保基金支付后的个人负担费用，可以通过大病医疗保险、申请城乡医疗救助和获得社会慈善救助等方式
解决。
第三章 医疗服务及费用结算管理第二十二条 居民医保实行定点协议管理和就医报告制度。第二十三条 我州辖区内职工医保定点医疗机构均作为居民医保定点医疗机构。成都地区按照省异地就医平台联网医疗机构作为我州定点医疗机构，成都地区以外的以当地医保定点医疗机构为准。
第二十四条 参保居民因病需要住院治疗的，凭“社会保障卡”、身份证和户口薄办理入院手续，在我州辖区外医疗机构须在入院后5日内向参保地医疗保险经办机构报告备案。属外伤住院的，应于 24 小时内填写《阿坝州基本医疗保险参保人员外伤住院核查表》，向参保地医保经办机构进行申报。经医保经办机构调查核实，属于医保报销范围的即时结算，不属于医保报销范围或有疑问的由患者个人结算，同时将审核意见告知患者。
第二十五条 居民在州内协议医疗机构住院的，医疗机构按照有关规定办理住院登记相关手续，及时向医疗保险经办机构申报。符合居民医保政策支付的费用，由医疗机构垫付，在次月的 10 日前向同级医保经办机构申请结算。
第二十六条 居民因病情需要转州外定点医疗机构住院治疗的，需经当地二级及以上协议医疗机构提出转诊（院）意见，填写转诊转院审批表，经医院医保部门签署意见，报参保地医保经办机构备案后方可转出。急、危重症病人先转诊转院后在 5 个工作日内补办上述手续。
第二十七条 定点医疗机构要严格履行医疗服务协议，在保证医疗质量的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，保证居民基本医疗保险基金的合理使用。
第二十八条 定点医疗机构对参保患者出院带药实行限量管理，不超过15天量。
第二十九条 居民就医时使用医保支付部分费用的诊疗项目、自费药品和自费诊疗项目，定点医疗机构必须征得患者或其家属同意，并履行签字手续。未经患者或其家属同意的费用，患者或其家属有权拒付。
第三十条 居民在与我州实现了联网结算医疗机构的医疗费用实行即时结算,出院时支付个人应承担的费用，居民医保基金支付的部分由医疗机构与居民医保经办机构结算。属于我州辖区内的，由医疗机构向所在地医疗保险经办机构结算；属于州外省级异地就医平台的，由州医保经办机构按四川省异地就医结算相关规定结算。
第三十一条 居民在异地或非联网结算医疗机构住院的，先由个人全额垫付医疗费用，出院后须在 2 个月内持相关资料到参保地医保经办机构申请报销。
第三十二条 当年发生的医疗费用申请报销截止时间为次年 3月底，超过结算时限或未按规定提供有关资料的，医疗保险经办机构不受理结算。 提供资料：盖有医院鲜章的发票原件、门诊处方、住院医疗费用明细清单、出院病情证明书、外伤病人还需提供经医院医保部门鉴章的病历首页复印件和就医地相关机构出具的医疗行为真实性证明，社会保障卡、身份证（户口薄）和银行开户行账号等相关资料。符合计划生育政策正常分娩、剖宫产的还需提供计划生育相关证明
和婴儿出生证。
第四章 保险关系的变更第三十三条 参保居民出国定居、参军、户籍迁出、死亡或转入职工医保的，已缴纳的保险费不办理退费手续，保险关系自行终止。
第三十四条 居民医保和职工医保关系可相互转移接续，相互转接后，仍保留其原参保缴费记录。
（一）法定劳动年龄内的参保居民需转入职工医保的，按照我州职工医保缴费办法，一次性补足居民医保与职工医保缴费差额后，原参加居民医保缴费年限合并计算为职工医保缴费年限。补缴医疗保险费以转入职工医保时的当期缴费基数为标准。
（二）居民医保转入职工医保的最低缴费年限按照职工医保规定执行，医疗保险待遇从转入并补足职工医保差额后次月起享受职工医保待遇。未补足差额的按照首次参保确定职工医保医疗待遇等待期，等待期间发生医疗费用的，享受居民医保待遇。
（三）参加职工医保人员失业且享受失业保险待遇期满后，可选择参加居民医保，从接续参保缴费之日起享受居民医保待遇。
第五章 基金收支管理第三十五条 居民医保统筹基金实行统收统支的州级统筹管理模式，由州级统一调剂使用和管理。基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，专款专用，任何部门、单位和个人不得截留、挤占和挪用。
第三十六条 各县（市、区）截止到2016年12月31日新型农村合作医疗基金、城镇居民基本医疗保险统筹基金累计结余全
额上解州级医疗保险基金财政专户。
第三十七条 州医保经办机构承担基金财务管理、业务管理和指导工作，县（市）医保经办机构负责辖区内居民的医疗保险参保登记、基金征缴、待遇审核、支付和财务会计核算等工作。
第三十八条 居民医保基金实行年度预算管理。按基金预算管理原则和风险预控机制，编制年度基金预算，保证基金当期收支平衡，略有结余。
（一）州医保经办机构根据各县（市）上报的基金预算，结合基金收支及结余情况、当年人均筹资水平和支出总额编制全州基金预算，按程序报州人力资源社会保障部门、州财政部门审核，州人民代表大会审议通过后，州医保经办机构及时分解下达各县（市）医疗保险经办机构具体执行。
(二）各县（市）在预算执行中因特殊情况需要增加支出的，应及时编制调整方案，报同级人力保障部门和财政部门审核后，报州医保经办机构编制预算调整方案，经州人力资源社会保障部门和州财政部门审定后，报州人民代表大会批复后下达执行。
第三十九条 基金收入管理居民基本医疗保险费按属地管理原则，由各县（市）医保经办 机构负责征收。县（市）医疗保险经办机构征收的居民医保基金收入，在当月25日前上解到州医保经办机构基金收入户，月底前由州医保经办机构统一划转州医保基金财政专户。
第四十条 基金支付管理居民医保基金对医保待遇支付实行按季结算、年终清算的结算方式。各县（市）医保经办机构应在每季初，根据上季度的支付情况编制下季度的《阿坝州城乡居民医疗保险待遇支出计划结算表》，在每季末次月 5 日前报州医保经办机构审核，由州医保经办机构编制阿坝州城乡居民医疗保险待遇支出计划结算汇总表》，经州人力资源社会保障部门和州财政部门审核后，州财政部门按规定将资金划拨到州医保经办机构基金支出户，州医保经办机构根据审核后的支出计划，将资金划拨至各县（市）医保经办机构基金支出户，年终进行清算结账。
第四十一条 财政补助资金的结算和预拨中央、省财政年度补助的居民医保资金由州财政部门和州医保经办机构负责向省财政部门、省人力资源社会保障部门申请结算和预拨。中央、省、州级财政补助资金直接划入州医保基金财政专户。地方财政补助资金由县（市）医疗保险经办机构负责向同级财政部门和人力资源社会保障部门申请结算划拨，须于当年9月30日
前到位。
第四十二条 各县（市）当期出现的支出缺口由各县（市）人民政府自行解决。
第四十三条 居民医保基金的银行计息办法按职工医保基金的
银行计息办法执行。
第六章 基金管理和监督第四十四条 居民医保经办机构应建立健全和落实内部控制制度，严格执行国家和省有关基金管理规定，切实加强基金管理。
第四十五条 居民医保经办机构应加强基础管理，提高数据质量，确保数据真实、准确、完整，因数据质量影响预算科学性和基金运行分析的，按相关规定追究有关单位和人员责任。
第四十六条 居民医保经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，协议医疗机构及其工作人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金的，按《中华人民共和国社会保险法》的相关规定处理。
第四十七条 各级人力资源社会保障部门和财政部门负责做好居民医疗保险基金帐户的监督管理，审核基金收支预算和决算工作，开展经常性监督检查，确保基金安全完整。
第四十八条 州人力资源社会保障部门和财政部门应建立和完善居民医保基金内控制度和预警机制。州级统筹基金可能出现缺口时，应及时向州人民政府报告，并采取措施予以解决。
第七章 附则第四十九条 居民医保筹资及待遇水平根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。调整标准由州人力资源社会保障部门会商州财政部门提出意见，报经州人民政府批准后执行。
第五十条 本细则所列各项表格由州医疗经办机构制定，同时在各级人力资源社会保障行政部门政务网站公布。
第五十一条 本实施细则由州人力资源社会保障部门负责解释。
第五十二条 本实施细则自2017年1月1日起与《实施办法》同时实施，其它相关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。
